В _____________________________________________________ города
(района)
Заявление о назначении ЕДВ
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Адрес: город (район) _____________ ул. __________ тел. ________________
Паспорт: серия _________ номер ____________ кем выдан _________________
Дата выдачи ___________________________________________________________
Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату на проезд всеми видами городского пассажирского транспорта (кроме такси), а также автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) пригородных маршрутов или в пределах административных границ муниципального района категориям граждан, проживающих на территории Республики Адыгея.
Прошу выплачивать установленную мне дополнительную ежемесячную денежную выплату на проезд всеми видами городского пассажирского транспорта (кроме такси), а также автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) пригородных маршрутов или в пределах административных границ муниципального района категориям граждан, проживающих на территории Республики Адыгея через:
_________________________________________________________________________ |
(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения) |
_________________________________________________________________________ |
(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета) |
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право установление ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям, может получать ежемесячную денежную выплату только по одному из них.
Обязуюсь в десятидневный срок информировать учреждение социальной защиты об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств.
Перечень представленных документов:
____________________________________
____________________________________
____________________________________