Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

А К Т обследования условий проживания и материально-бытового положения семьи заявителя для назначения государственной социальной помощи


Комиссия в составе _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность каждого члена комиссии)

_____________________________________________________________________________

_____________ числа произвела обследование материально-бытового положения семьи________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу _______________________________________________________

Владелец домовладения (квартиры) или основной квартиросъемщик _____________________________________________________________________________ (при совместной или долевой собственности указать всех владельцев и их доли)

Родственные отношения (заявителя к владельцу)__________________________________ Установлено: 1. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи

N п/п

Ф.И.О. всех членов семьи

Годрождения

Родственные отношения

Место работы (учебы)

Основной вид дохода

1

2

3

4

5

6



Фактическая регистрация (по членам семьи, не имеющим регистрации по данному адресу)

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________Сведения об иных лицах, зарегистрированных по данному адресу (ФИО, родственные отношения с заявителем, место их фактического пребывания, оплата ими ЖКУ) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: приусадебный и (или) дачный участок _____ соток;

крупный рогатый скот _______ голов; овцы или козы ________голов;

птица________ штук; пчелы____семей; иное________________________(указать)

3. Жилищные условия и имущественное положение:

а) жилищные условия: _______кв. м. _______комнат общей площади жилья (в собственности, муниципальное или ведомственное, общежитие, поднайм),

б) благоустройство: централизованное отопление, вода, канализация, газ, телефон;

в) транспортные средства: машина легковая, грузовая, мотоцикл, с/х техника;

в) предметы длительного пользования: мебель, кухонная техника, телевизор, аудио и видеотехника (устаревшая, современная, повышенной комфортности).

4.Наличие дополнительного источника дохода (указать источник и вид деятельности):

- занятие предпринимательской деятельностью (в т.ч. без образования юрлица)_________;

-получение доходов от имущества, принадлежащего на праве собственности ( в т.ч. сдача жилья в наем, транспорта в аренду)______________________________________________;

- иной источник_______________________________________________________________;

5. В случае пользования льготами по оплате ЖКУ указать:

а)основание предоставления денежной выплаты на оплату жилья и коммунальные услуги