Комиссия в составе _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность каждого члена комиссии)
_____________________________________________________________________________
_____________ числа произвела обследование материально-бытового положения семьи________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу _______________________________________________________
Владелец домовладения (квартиры) или основной квартиросъемщик _____________________________________________________________________________ (при совместной или долевой собственности указать всех владельцев и их доли)
Родственные отношения (заявителя к владельцу)__________________________________ Установлено: 1. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи
N п/п | Ф.И.О. всех членов семьи | Годрождения | Родственные отношения | Место работы (учебы) | Основной вид дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Фактическая регистрация (по членам семьи, не имеющим регистрации по данному адресу)
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________Сведения об иных лицах, зарегистрированных по данному адресу (ФИО, родственные отношения с заявителем, место их фактического пребывания, оплата ими ЖКУ) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: приусадебный и (или) дачный участок _____ соток;
крупный рогатый скот _______ голов; овцы или козы ________голов;
птица________ штук; пчелы____семей; иное________________________(указать)
3. Жилищные условия и имущественное положение:
а) жилищные условия: _______кв. м. _______комнат общей площади жилья (в собственности, муниципальное или ведомственное, общежитие, поднайм),
б) благоустройство: централизованное отопление, вода, канализация, газ, телефон;
в) транспортные средства: машина легковая, грузовая, мотоцикл, с/х техника;
в) предметы длительного пользования: мебель, кухонная техника, телевизор, аудио и видеотехника (устаревшая, современная, повышенной комфортности).
4.Наличие дополнительного источника дохода (указать источник и вид деятельности):
- занятие предпринимательской деятельностью (в т.ч. без образования юрлица)_________;
-получение доходов от имущества, принадлежащего на праве собственности ( в т.ч. сдача жилья в наем, транспорта в аренду)______________________________________________;
- иной источник_______________________________________________________________;
5. В случае пользования льготами по оплате ЖКУ указать:
а)основание предоставления денежной выплаты на оплату жилья и коммунальные услуги