Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
по предоставлению государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
____________________________________
(наименование территориального органа по труду и социальной защите населения)
Заявление
о назначении государственной социальной помощи
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (щий) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________тел._______
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт___________________________________________ (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на ___________________________________________________(указывается цель), иную государственную услугу_______________________________ (указать, какую именно)
При решении вопроса о назначении помощи прошу учесть следующие объективные обстоятельства, препятствующие самостоятельному увеличению доходов _____________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства
N п/п | Наименование документов | Количество листов |
1 | Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход | |
2 | Справки о доходах членов семьи | |
Дополнительно представляю: | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
6 | ||
Всего представлено _______экземпляров | ___________листов |
Мне известно, что я несу ответственность за достоверность представленных сведений и в случае получения незаконной выплаты эти суммы будут с меня взыскиваться в установленном Законом порядке. Даю согласие органам социальной защиты населения на проведение проверки правильности представленных мною сведений. В случае назначения мне социальной помощи, носящей регулярный характер, обязуюсь сообщить не позднее, чем в 2-х недельный срок, об изменении состава семьи, места жительства, дохода, влекущих утрату права на получение помощи.
___________________линия отрыва___________________________________________
Гр.____________________________________________(фамилия, имя, отчество заявителя)
Проживающей(щим) ______________________________________________________ _______________________________________________________________(адрес заявителя) представлены для назначения государственной социальной помощи _________экземпляров документов на _____________листах.
Заявляю, что за период с _________________ по _________________________
общая сумма доходов моей семьи составила : всего____________, в том числе: