Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Перечень органов, участвующих в оказании государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи


Приложение N 2

к Административному регламенту Министерства

труда и социального развития Республики Адыгея

по предоставлению государственной услуги

по оказанию государственной социальной помощи

____________________________________

(наименование территориального органа по труду и социальной защите населения)

Заявление

о назначении государственной социальной помощи

Я,____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________тел._______

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт___________________________________________ (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на ___________________________________________________(указывается цель), иную государственную услугу_______________________________ (указать, какую именно)

При решении вопроса о назначении помощи прошу учесть следующие объективные обстоятельства, препятствующие самостоятельному увеличению доходов _____________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1

Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход

2

Справки о доходах членов семьи

Дополнительно представляю:

3

4

5

6

Всего представлено _______экземпляров

___________листов



Мне известно, что я несу ответственность за достоверность представленных сведений и в случае получения незаконной выплаты эти суммы будут с меня взыскиваться в установленном Законом порядке. Даю согласие органам социальной защиты населения на проведение проверки правильности представленных мною сведений. В случае назначения мне социальной помощи, носящей регулярный характер, обязуюсь сообщить не позднее, чем в 2-х недельный срок, об изменении состава семьи, места жительства, дохода, влекущих утрату права на получение помощи.

___________________линия отрыва___________________________________________

Гр.____________________________________________(фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающей(щим) ______________________________________________________ _______________________________________________________________(адрес заявителя) представлены для назначения государственной социальной помощи _________экземпляров документов на _____________листах.

Заявляю, что за период с _________________ по _________________________

общая сумма доходов моей семьи составила : всего____________, в том числе: