Анкета получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки | ||
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) | (дата оказания поддержки) | |
(ИНН получателя поддержки) | (отчетный год) | |
(система налогообложения получателя поддержки) | (сумма оказанной поддержки, тыс.руб.) | |
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка) | (основной вид деятельности по ОКВЭД) | |
II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого или среднего предпринимателя - получателя поддержки | ||||||
N | Наименование показателя | Ед. измер. | За год, предшествующий | За год, в котором оказана поддержка | За первый год после оказания поддержки | За второй год после оказания поддержки |
1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) | тыс.руб. | ||||
2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс.руб. | ||||
3. | География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс.руб. | ||||
7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов) | тыс.руб. | ||||
8. | Инвестиции в основной капитал, всего : | тыс.руб. | ||||
8.1. | Привлеченные заемные (кредитные средства) | тыс.руб. | ||||
8.1.1. | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс.руб. | ||||
III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
N | Наименование показателя | Ед. измер. | За год, предшествующий | За год, в котором оказана поддержка | За первый год после оказания поддержки | За второй год после оказания поддержки |
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | ||||
2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | ||||
2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | ||||
2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | ||||
Руководитель /________________________________/ /_____________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.