к Административному регламенту
Форма заявления
(БЛАНК ФИРМЫ ПЕРЕВОЗЧИКА)
Министру транспорта и дорожного хозяйства
Республики Хакасия
655017 г. Абакан, ул.Г. Вяткина, 3.
Поступило в Минтранс Хакасии
дата "_______" ________________ 201_г. N _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения для перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по автомобильным дорогам общего пользования Республики Хакасия.
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _______________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза
Маршрут движения __________________________________________________________________________________________
(начальный и конечный пункты)
Вид перевозки _____________________________________________________________________________________________
(местная, межрегиональная)
Вид необходимого разрешения: _________________________________________________________________________________
Разовое на одну поездку с _____________________________________ по _________________________________________________
На срок с ____________________ по ___________________________ количество поездок _________________________________
Характеристика груза: _____________________________________________________________________________________________
наименование ________________________________________________________________________________________________
габариты: длина _________________ м, ширина ____________________ м, высота ________________ м; вес _________________ т.
Количество автопоездов _______________________________________________________________________________________
Параметры автопоезда:
Марка(и) тягача(ей) __________________________________________ гос. N ___________________________________________
Марка(и) прицепа(ов) _____________________________________________ гос. N _______________________________________
Расстояние между осями: 1 __________ 2 _________ 3 _________ 4 ________ 5 ________ 6 _______ 7 _______ 8 ______ 9, м.
Нагрузки на оси (т.) _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ , _______ .
Количество осей __________________________________ , полная масса (с грузом) __________________________ т, в том числе