______________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф. И. О. заявителя частного лица)
ИНН ____________________ КПП ________________ ОГРН ___________________
ОКПО ___________________ОКОПФ ______________ ОКФС __________________
ОКВЭД __________________ОКОНХ ______________________
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) ____________________________________________,
зарегистрированного ____________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
____________________________________ от "____" ______________ 20 _____ г.
(наименование и реквизиты документа)
выдан "______" _______________ г. ______________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
______________________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
В лице _______________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _______________ ________________
паспорт серии _______________N _____________код подразделения __________,
______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан " ______ " _____________ г. ______________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _____________________________________________________