(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 20.05.2022 N 277)
(Форма)
УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" ____________ 20___ г.
МП
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий жизнедеятельности заявителя
в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Республики Хакасия,
муниципального образования Республики Хакасия об отнесении
сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании ________________________, в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
провела _________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)