(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 05.02.2019 N 10)
(Форма)
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела) Глава муниципального образования
по гражданской обороне
и чрезвычайным ситуациям
муниципального образования
__________________________ ________________________________
(подпись, фамилия, и.о.) (подпись, фамилия, и.о.)
М.П. М.П.
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА
_______________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта __________________________________________________
Собственник объекта ___________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ____________________
_______________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Заключение комиссии: характеристика повреждений (разрушений) по
конструктивным элементам и др. ________________________________________
_______________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
_______________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба ______________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_____________________ ________________________ _____________ __________
(должность) (фамилия, и.о.) (подпись) (дата)