Министру природных ресурсов и экологии
Республики Хакасия
от:
юридическое лицо:
___________________________________________
(полное и сокращенное наименование)
в лице
__________________________________________,
действующего на основании
___________________________________________
(наименование документа, реквизиты)
Юридический адрес:
___________________________________________
Фактический адрес: ________________________
Телефон, факс, электр. почта
___________________________________________
ИНН _______________________________________
КПП __________________________________ ОГРН
___________________________________________
Банковские реквизиты:
__________________________________________,
БИК __________________________________, Р/с
______________________________________, К/с
___________________________________________
Наименование банка и его отделения
___________________________________________
Индивидуальный предприниматель:
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации: ________________________
Адрес фактического проживания:
___________________________________________
Паспорт: _________________________________,
выдан: ____________________________________
Телефон, факс, электр. почта
___________________________________________
ИНН _______________________________________
ОГРНИП ____________________________________
Свидетельство от "___" _____________ N ____
выдано ____________________________________
Реквизиты банка:
___________________________________________
БИК ____________, Р/с ____________________,
К/с _______________________________________
Наименование банка и его отделения
___________________________________________
Лицевой счет заявителя
___________________________________________
Заявление
Прошу выдать разрешение на выполнение работ согласно п. 1 настоящего
Административного регламента на землях лесного фонда.
Местоположение земель лесного фонда, необходимых для выполнения
планируемых работ _________________________________________________________
Площадь земель лесного фонда __________________________________________
Обоснование цели и вида использования лесов ___________________________
Обоснование срока выполнения работ ____________________________________
Реквизиты лицензии ____________________________________________________
(муниципальный район расположения недр, серия, номер и вид лицензии)
Приложение к заявлению:
а) копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом
органе;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя;
в) картографические материалы, содержащие местоположение и площадь
земель лесного фонда, на которых планируется выполнение работ по
геологическому изучению недр;
г) копия государственного контракта на выполнение работ по
геологическому изучению недр для государственных нужд (предоставляется
заявителем при наличии такого контракта).
__________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)
М.П.
"___" ________________ 20__ г.