(введено Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30.07.2018 N 409)
В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения __________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_______________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Серия и номер сертификата __________________________________________
3. Сертификат выдан ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о представителе ___________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)