(Форма)
В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения" __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
республиканского материнского (семейного) капитала
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_______________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Серия и номер сертификата __________________________________________
3. Сертификат выдан ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)