(в ред. Постановлений Правительства Республики Хакасия от 11.07.2014 N 326, от 30.07.2018 N 409, от 17.06.2019 N 295, от 01.10.2024 N 581)
(Форма)
В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения __________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
республиканского материнского (семейного) капитала
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Серия и номер сертификата ______________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4.1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты (почтовый
адрес места жительства, пребывания, фактического проживания),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу уведомить о принятом решении письменно, направив уведомление по