(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 13.03.2024 N 170)
(В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения"
_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
республиканского материнского (семейного) капитала
Я,
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Серия и номер сертификата ______________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4.1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты (почтовый адрес
места жительства, пребывания, фактического проживания),
___________________________________________________________________________