Заявитель: ___________________________________________________________________________________
(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации) либо фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
Основание для переоформления лицензии (ненужное зачеркнуть):
1) реорганизация юридического лица в форме преобразования;
2) изменение наименования юридического лица;
3) изменение адреса места нахождения юридического лица;
4) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;
5) изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,
6) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
7) изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
8) изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:
старая ________________________________________________________________
новая _________________________________________________________________
Наименование лицензиата - юридического лица:
старое ________________________________________________________________
новое _________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата - юридического лица:
старое ________________________________________________________________
новое _________________________________________________________________
Место жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя:
старое ________________________________________________________________
новое _________________________________________________________________
Имя, фамилия и (в случае, если имеется) отчество лицензиата - индивидуального предпринимателя:
старое ________________________________________________________________
новое _________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя:
старые ________________________________________________________________