Заявитель:___________________________________________________________________________________
(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения: _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
телефон: _______________________, факс: _____________________ , электронная почта: ________________
организационно-правовая форма: ________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) ____________, серия свидетельства __________, N _____________, выданного "__" ____________ г. _____________________________________________________________________________________________
(указать орган, осуществивший государственную регистрацию, его адрес)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства ________, N ______, выданного "__" ________ г.
в лице ______________________________________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указать вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _____________________________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним:
________________________________________________________________________
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _____ л.
_____________________________ _____________ _________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.