Заявитель: __________________________________________________________________________
(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации) либо фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
Место нахождения обособленный подразделений лицензиата: _____________________________
____________________________________________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии ___________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление ____________________________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
с __________________________________________________________________________________.
(дата)
Приложение: (бланк лицензии)
Дата подачи заявления "__" ____________ 201_ г.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель): ______________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.
Ф.И.О. доверенного лица, подающего заявление (реквизиты документа,
удостоверяющего личность доверенного лица): _______________________________
Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:
"__" _____________ 201_ г.