(в редакции приказов Минстроя Республики Хакасия от 27.05.2015 N 090-114-п, от 12.01.2016 N 090-2-п)
________________
(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
Организация-заявитель: ________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН ___________________________________________________________________
Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ____________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Просит выдать лицензию на осуществление _______________________________
_______________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя,
осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями), с
описанием объекта права (недвижимости) ________________________________
_______________________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель организации-заявителя ____________________________________
подпись (Ф.И.О.)