Перевозчик
М.П. ________________
(подпись)
" ___ " ___________ 200__г.
Комиссия в составе: председателя______________________ __________________________________________________________
Членов: ____________________________________________________
__________________________________________________________
"__"________200__г. произвела замер межостановочных расстояний и общей протяженности маршрута
N ___ ____________________________________________________
(наименование межмуниципального автобусного маршрута)
Путем контрольного замера на автомобиле марки ___________
гос. N ___________ путевой лист N ____, водитель _____________
на стандартной авторезине, а также путем сверки с паспортом дороги комиссия установила:
Общая протяженность маршрута согласно показанию счетчика спидометра составила ________км.
Расстояние от места дислокации перевозчика до начального пункта маршрута составило ______км., от конечного пункта маршрута до места дислокации перевозчика _______км.
Продолжение листа 5