к Административному регламенту
Региональному оператору
регионального банка данных о
детях, оставшихся без попечения
родителей, Республики Хакасия
_______________________________
адрес:__________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ по результатам посещения ребенка (детей)
Я, (мы) _______________________________________________________
(ФИО)
ознакомилась (лись) лично с ребенком _____________________________
(ФИО ребенка)
_______________________________________________________________
(направление Министерства образования и науки Республики Хакасия от "____" __________ 200__г. N_________), его личным делом, медицинской картой
_______________________________________________________________
(какие сведения были представлены дополнительно).
В связи с __________________________________________________________________
(указать причины)
_____________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть) отказываюсь (емся).
Согласна (ны) на оформление опеки (попечительства), усыновления (удочерения), создание приемной семьи.
Прошу (просим) продолжить подбор ребенка.
___________________ ___________________________
дата подпись
_______________________
подпись