к Административному регламенту
Фамилия, имя кандидатов
в усыновители (удочерители)
Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя _____________ Пол ________Месяц, год рождения ________________
Приметы ____________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос, за исключением особых примет)
Характерологические особенности _________________________________
Этническое происхождение _______________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _____________________
Физическое развитие _____________________________________________
Умственное развитие ____________________________________________
Сведения о родителях
Мать Отец
год рождения ____________________ год рождения______________________
гражданство _____________________ гражданство ______________________
состояние здоровья_______________ состояние здоровья_________________
(нормальное, хронич. болезни,инвалидность) (нормальное, хронич. болезни, инвалидность)
принадлежность к определенной принадлежность к определенной
религии и культуре ______________ религии и культуре ________________
род занятий _____________________ род занятий _____________________
Причины отсутствия родительского попечения ________________________
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)
Несовершеннолетние братья и сестры:
Пол _______________ год рождения _______________________________
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей
(ненужное зачеркнуть)
Другие известные совершеннолетние родственники