к Административному регламенту
Анкета гражданина, желающего принять ребенка (детей) на воспитание в семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
(на дату заполнения) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ___________________Гражданство_________
Семейное положение____________ Место рождения _________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Место жительства и (или) место пребывания ________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ______________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность _____________N _________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: __________________
(наименование органа)
_________________________________ Дата ______________________ номер
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*
Пол _______ Возраст от _____ до _____ лет. Состояние здоровья _________
Внешность: цвет глаз ______________________, волос __________________
Иные пожелания _____________________________________________________________
(правовые основания, национальность, др.)
Пол _______ Возраст от ____ до ____ лет. Состояние здоровья _______________________
Внешность: цвет глаз ________________________, волос ____________
Иные пожелания ______________________________________________
Города и районы Республики Хакасия, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью ______________________________________
"____"______________ 200__г. ______________________________