Фамилия, имя, отчество:_____________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы и должность:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номинальная стоимость (108 часов) _______ руб.
Действителен в течение 20_____ года
Министр образования и науки
Республики Хакасия ________________ Г.А. Салата
М.П. подпись
(Заполняется обучающим учреждением)