┌══════════════════════════════════┬═══┬══════════════════════════════════‰
│ Свидетельство │ │Предъявитель настоящего │
│ Серия РХ N 0001 │ │свидетельства имеет право на меры │
│_________________________________ │ │социальной поддержки, │
│_________________________________ │ │установленные статьей 2 Закона РХ │
│ (администрация муниципального │ │"О мерах социальной поддержки │
│ образования, выдавшая │ │реабилитированных лиц и лиц, │
│ свидетельство) │ │признанных пострадавшими от │
│_________________________________ │ │политических репрессий" │
│ фамилия │ │СВИДЕТЕЛЬСТВО БЕССРОЧНОЕ И │
│┌═════════════════‰ │ │ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ТЕРРИТОРИИ │
││ │ _____________ │ │РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ │
││ │ имя │ │Дата выдачи │
││ │ _____________ │ │"___" ______________ 20__ г. │
││ Фото 3 x 4 │ отчество │ │ ________________________________ │
││ │ _____________ │ │ (подпись главы администрации │
││ │ подпись │ │ муниципального образования) │
││ │ │ │ │
││ │ М.П. │ │ М.П. │
│└═════════════════… │ │ │
└══════════════════════════════════┴═══┴══════════════════════════════════…