(в ред. Постановлений Правительства Республики Хакасия от 28.08.2013 N 476, от 16.12.2021 N 658)
___________________________________________________________________________
(наименование отделения ГКУ РХ "УСПН")
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты ___________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе