На бланке организации | ||||||||
Председателю Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности | ||||||||
от | 20 | г. | N | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
Форма заявления на получение (предоставление), переоформление права пользования участками недр и на пересмотр условий лицензии | ||
1. | ||
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, юридический адрес, платежные реквизиты: наименование банка, расчетный и корреспондентский счета) | ||
(Для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН) | ||
Просит предоставить право на пользование недрами (переоформить лицензию (с указанием основания), пересмотреть условия лицензии (с указанием предполагаемых изменений): | ||
(целевое назначение использования недр, адресная привязка) | ||
ОГРН юридического лица __________________ | ||
ОГРНИП индивидуального предпринимателя ________________ | ||
2. Характеристика участка недр | ||
(местоположение, площадь, координаты угловых точек участка) | ||
3. Данные о ранее полученных лицензиях, их номера, срок действия | ||
4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, номер доверенности уполномоченного лица | ||
5. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон, факс руководителя предприятия, индивидуального предпринимателя | ||
6. Оплату государственной пошлины гарантируем. | ||
7. Приложения согласно описи _________________ листов | ||
Подпись руководителя (владельца) ________________________ (расшифровка) | ||
Дата, печать (при наличии) | ||