О Порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории (с изменениями на 9 октября 2020 года) (утратило силу на основании распоряжения Минздрава Московской области от 30.08.2022 N 241-Р)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Сведения об образовании

Наименование учебного заведения

Специальность по диплому

Номер диплома и дата выдачи

Наименование обучающей организации

Год обучения

Тематика курса обучения

с

по

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с

по

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с

по

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с

по

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с

по

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров

5. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях ______ лет.

6. Специальность (должность), по которой проводится аттестация:

.

7. Стаж работы по данной специальности ____________________ лет.

8. По данной специальности имеется _________________________ квалификационная категория от

.

(указать дату присвоения)

9. Квалификационные категории по иным специальностям:

(указать специальность и дату присвоения)

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях:

(указать ученые степени и ученые звания, даты присвоения)

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных):

(указать наименование печатной научной работы, дату, место публикации)

12. Сведения об изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах:

(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

13. Знание иностранного языка

14. Служебный адрес и рабочий телефон

15. Почтовый адрес

16. Электронная почта (при наличии):

17. Характеристика:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений и практических навыков)

Руководитель организации

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/отказать в присвоении

квалификационной

категории по специальности

(наименование специальности)

"

"

20

г.

N

(реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии)

Ответственный секретарь

Экспертной группы

(подпись)

(инициалы, фамилия)