Форма
(Наименование и адрес места нахождения уполномоченного органа) |
АКТ | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Санкт-Петербург | ||||||||||||||||||||||
(Дата составления) | (Адрес местонахождения уполномоченного органа) | |||||||||||||||||||||||||
час. | мин. | |||||||||||||||||||||||||
(Время составления) | ||||||||||||||||||||||||||
в отношении: | ||||||||||||||||||||||||||
(Краткая характеристика и местоположение объекта, на котором проводился плановый (рейдовый) осмотр (обследование) | ||||||||||||||||||||||||||
на основании задания на проведение мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями | ||||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
лицом (лицами), проводившим (проводившими) мероприятие (мероприятия) по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями | ||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), с указанием даты выдачи и номера (номеров), удостоверения (удостоверений) | ||||||||||||||||||||||||||
при участии | ||||||||||||||||||||||||||
(Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра (обследования) экспертов, представителей экспертных организаций) | ||||||||||||||||||||||||||
в период с | " | " | 20 | г. | по | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||
проведен плановый (рейдовый) осмотр (обследование) в целях: | ||||||||||||||||||||||||||
(Указываются цели проведения планового (рейдового) осмотра (обследования) | ||||||||||||||||||||||||||
Район, маршрут, территории, адрес проведения планового (рейдового) осмотра (обследования): | ||||||||||||||||||||||||||
Краткая характеристика объекта (района, маршрута, территории) планового (рейдового) осмотра (обследования): | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра (обследования), включая сведения об отборе проб и образцов, проведения исследований и испытаний, проведения экспертиз: | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды и (или) сведения о готовящихся нарушениях или признаках нарушения обязательных требований законодательства в области охраны окружающей среды с указанием совершивших их лиц (при установлении): | ||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация, полученная в ходе мероприятий по плановому (рейдовому) осмотру (обследованию) (материалы фотосъемки, видеосъемки и другое, с обязательным указанием марки и ключевых параметров фотоаппарата и других технических средств (серийный номер): | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о приложениях: | ||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества) (при наличии), должность (должности) лица (лиц), составившего (составивших) акт планового (рейдового) осмотра (обследования) | (Подпись/подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Акт планового (рейдового) осмотра (обследования) составлен в __ экземпляре (экземплярах), на ___ листе (листах). | ||||||||||||||||||||||||||