О суммах страховых взносов на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов, образовавшихся на 01.01.2017

N

КБК (взнос, пени,

Сумма сальдовых остатков (руб.)

п/п

штраф)

Урегулированная задолженность

Неурегули-
рованная задолженность

Переплата

1

КБК 1

2

КБК 2

3

КБК n

согласно

(указываются реквизиты протокола Комиссии)

Управляющий ОПФР
(заместитель управляющего ОПФР)

(наименование Отделения ПФР)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Место печати Отделения ПФР