О внесении изменений в постановление Правительства Московской области от 11.12.2009 N 1095/52 "Об утверждении Положения об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы" и Положение об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015-2020 годы"

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки)

,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес)

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне,

,

(Ф.И.О)

паспорт

, выданный

"

"

г., государственный жилищный сертификат для приобретения

жилого помещения на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга(супруг)

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

г., проживает по адресу

;

дети:

;

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

;

;

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт

, выданный

"

"

г.

В соответствии с

отношусь к

(наименование нормативного акта)

категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение, социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" ______ ____ г. в

.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N  п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м

Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

1

2

3

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,

.

в случае получения государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м

Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого и реквизиты помещения, документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки

1

2

3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая Федеральную налоговую службу, федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я,

,

(Ф.И.О.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, несоответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)

;

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

;

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

;

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

;

(Ф.И.О.)

(подпись)

5)

;

(Ф.И.О.)

(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)