Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача согласия на выполнение работ по строительству, реконструкции являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с автомобильной дорогой общего пользования регионального или межмуниципального значения и примыкания автомобильной дороги к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения" (утратил силу с 12.11.2018 на основании приказа Комитета по дорожному хозяйству Ленинградской области от 02.11.2018 N 21/18)

Отметка о принятии на рассмотрение

Заместителю директора
ГКУ "Ленавтодор",

(полное наименование заявителя - юридического или физического лица, планирующего

осуществить строительство, реконструкцию, капитальный ремонт или ремонт

пересечения или примыкания в отношении автомобильной дороги,

ИНН; ОГРН, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

Заявление о выдаче согласия на выполнение работ по строительству (реконструкции) пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения

Прошу выдать согласие на выполнение работ по строительству (реконструкции)

пересечения автомобильной дороги

значения

"

" с автомобильной дорогой общего пользования регионального

значения "

" (примыкания автомобильной дороги к

автомобильной дороге общего пользования регионального значения) на км

(справа, слева) для (указать назначение: строительства, реконструкции участка автомобильной дороги, осуществления подъезда, съезда к участку (указать целевое назначение участка).

Приложение:

1. Проект строительства (реконструкции) пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения с приложениями.

2. Технические требования и условия на строительство (реконструкцию) пересечения (примыкания) в отношении автомобильной дороги общего пользования регионального значения (с приложениями).

По доверенности N

от

.

(реквизиты доверенности)

(должность представителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)