ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА | ||||||||
Малоохтинский пр., д.68, литера А, Санкт-Петербург, 195112.Тел.(812) 576-0701, | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |||||||
(время составления акта) | ||||||||
Акт осмотра (обследования, исследования) N _____ Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
Осмотр (обследование, исследование) начато: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
в | час. | мин. | ||||||||||||||||||
Осмотр (обследование, исследование) окончено: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||
в | час. | мин. | ||||||||||||||||||
Место проведения осмотра (обследования, исследования): Санкт-Петербург, | ||||||||||||||||||||
Осмотр (обследование, исследование) проведено: | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) обследование) | ||||||||||||||||||||
В результате проведения осмотра (обследования, исследования) установлено: | ||||||||||||||||||||
(указываются сведения о фактическом состоянии жилищного фонда, сведения о выявленных (в случаях наличия) несоответствия жилищного фонда установленным лицензионным требованиям) | ||||||||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших осмотр (обследования, исследования) | ||||||||||||||||||||
Должностное лицо Государственной жилищной | ||||||||||||||||||||
инспекции Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
/подпись/ | /Ф.И.О./ |