Уведомление о смене пристани, причала, другого пункта базирования
Кому | ||||
(наименование пограничного органа или подразделения пограничного органа) | ||||
От кого | ||||
(полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, | ||||
адрес юридического лица в пределах места нахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
физического лица, дата рождения, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, | ||||
наименование органа, выдавшего документ, адрес места жительства (пребывания), | ||||
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) | ||||
Данные о судне (средстве), подлежащем учету | ||||
(название судна (средства), | ||||
подлежащего учету, заводской номер (при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии), | ||||
тип и мощность двигателя) | ||||
Учетный номер судна (средства), подлежащего учету, присвоенный пограничным органом или подразделением пограничного органа (при наличии) | ||||
Текущий пункт базирования | ||||
Новый пункт базирования | ||||
"____" ____________ 20____ г. | ||
(подпись и расшифровка подписи лица, представившего уведомление) |