Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
(наименование территориального органа МЧС России) |
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес) |
(наименование органа государственного пожарного надзора) |
(указывается адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора) |
Акт N _____
по результатам рассмотрения заявления
" | " | 20 | года | |||||
(место составления акта) | ||||||||
___ ч. ____ мин.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) государственного(-ых) инспектора(-ов) по пожарному надзору, |
проводившего(-их) обследование, рассматривавшего заявление) |
в период с ____ ч. ____ мин. "____" ______ 20__ г. по ____ ч. _____ мин. "__" ______ 20___ г. проведено обследование документов, объекта защиты заинтересованного лица на территории, в зданиях и сооружениях |
(наименование объекта юридического лица или |
индивидуального предпринимателя (гражданина), владельца собственности, имущества и т. п.) |
расположенного(-ых) по адресу: |
при обследовании совместно с |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя |
заинтересованного лица, работников, присутствовавших при проведении |
обследования, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, владельца собственности, имущества и т.п.) |
по результатам которого установлено: |
1) краткая характеристика пожарной опасности объекта защиты: |
(функциональное назначение объекта защиты (зданий и помещений, расположенных на территории объекта |
защиты), количество зданий, их этажность, размеры в плане, Основные характеристики инженерного оборудования |
(отопление, вентиляция, электроснабжение). Приводится описание: пожарной опасности строительных материалов |
пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций, степеней огнестойкости зданий (пожарных |
отсеков), их конструктивной и функциональной пожарной опасности, |
приводится общая характеристика систем противопожарной защиты и выполненные режимные мероприятия) |
2) в ходе обследования установлено: |
N п/п | Вид нарушения требований пожарной безопасности с указанием конкретного места выявленного нарушения | Пункт (абзац пункта) и наименование нормативного правового акта Российской Федерации и (или) нормативного документа по пожарной безопасности, требования которого(-ых) нарушены |
1 | 2 | 3 |
С Актом по результатам рассмотрения заявления ознакомлен: | ||
(Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица, фамилия, инициалы руководителя или иного должностного лица организации; фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, их законных представителей, а также лиц, присутствовавших при проведении обследования) | (подпись) | |
" | " | 20 | г. |
Акт составлен в двух экземплярах, копию получил: | ||
(фамилия, инициалы законного представителя юридического лица, фамилия, инициалы руководителя организации; фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, владельца собственности, имущества и т.п. (гражданина) | (подпись) | |
Вывод по результатам обследования: |