Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
(наименование территориального органа МЧС России) | ||||||||
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес) | ||||||||
(наименование органа государственного пожарного надзора) | ||||||||
(указывается адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |||||||
(время составления акта) |
АКТ ПРОВЕРКИ
органа государственной власти (местного самоуправления)
N ______
" | " | 20 | г. по адресу: | |||||
(место проведения проверки) |
На основании: |
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) |
была проведена проверка в отношении: |
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа власти (местного самоуправления) |
Продолжительность проверки: |
Акт составлен: |
(наименование органа государственного пожарного надзора) |
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) |
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если имеется) экспертов и (или) наименование экспертных организаций) |
При проведении проверки присутствовали: |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа власти (местного самоуправления) (в случае, если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) |
В ходе проведения проверки: |
выявлены нарушения в реализации полномочий в области пожарной безопасности, установленных федеральным законодательством |
выявлены нарушения требований |
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) |
и ( или) |
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного пожарного |
(с указанием реквизитов выданных предписаний) |
надзора |
или |
Прилагаемые документы: |
Подписи лиц, проводивших проверку: |
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями |
получил(-а): |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа власти (местного самоуправления), его уполномоченного представителя) |
20 | г. | |||||||
(подпись) |
Запись об отказе ознакомления с актом проверки: |
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их) проверку) |