Учетная карточка активного донора
СССР | |
Министерство здравоохранения | Учетная форма N 238 |
название лечучреждения | |
УТВЕРЖДЕНА | |
Министерством здравоохранения СССР |
Учетная карточка активного донора
Заполнена | " | " | 19 | г. | ||||
района, города |
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||
2. Год и место рождения | |||||||||
N паспорта | |||||||||
3. Место работы | |||||||||
телефон N | |||||||||
4. Домашний адрес | |||||||||
телефон N | |||||||||
5. С какого времени состоит донором и где | |||||||||
(заполняется только на активного донора) | |||||||||
6. Группа крови | |||||||||
(заполняется только на активного донора) | |||||||||
7. Донор направляется для дачи крови в | |||||||||
(заполняется только на активного донора) | |||||||||
8. Переведен | |||||||||
(заполняется только на активного донора) | |||||||||
9. Особые отметки (отвод, причина) | |||||||||
Подпись врача | |||||||||
Подпись донора |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
рассылка