В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
от Ф.И.О. | ||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
Прошу назначить (возобновить) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на | ||||||||||||||||
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на | ||||||||||||||||
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | ||||||||||||||||
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где | ||||||||||||||||
оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | ||||||||||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из | ||||||||||||||||
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на | ||||||||||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на | ||||||||||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, | ||||||||||||||||
обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет; | ||||||||||||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в | ||||||||||||||||
возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||||||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием | ||||||||||||||||
целиакия; | ||||||||||||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом | ||||||||||||||||
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | ||||||||||||||||
V | ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | |||||||||||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и | ||||||||||||||||
воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию; | ||||||||||||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или | ||||||||||||||||
последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет | ||||||||||||||||
(нужное отметить) | ||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||
6. | ||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||
Сообщаю, что: | ||||||||||||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | ||||||||||||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | ||||||||||||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | ||||||||||||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | ||||||||||||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | ||||||||||||||||
(указать: находятся или не находятся) | ||||||||||||||||
В браке | ||||||||||||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | ||||||||||||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | ||||||||||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) или изменение их размеров, обязуюсь | ||||||||||||||||
письменно сообщить в администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | ||||||||||||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, | ||||||||||||||||
имеющим детей необходимо обратиться в администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | ||||||||||||||||
приостановлением выплаты, т.е. в | . | |||||||||||||||
(указать месяц, год) | ||||||||||||||||
Состав семьи: |
Ф.И.О. | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | ||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ | района | |||||||||||||
Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ | района | |||||||||||||
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) | ||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
прошу перечислять | ||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||
Заявляю, что за период с | " | " | 20 | года по | ||||||||||
" | " | 20 | года доход моей семьи, состоящей из: |
Ф.И.О. | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах | Сумма дохода (руб., коп.) |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||||||||||
____ руб. ___ коп., удерживаемые | |||||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||
(заполняется специалистом) | |||||||||||||||||||||||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации*: _______________ * Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | |||||||||||||||||||||||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||
на детей: | |||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата " | " | 20__г. Подпись заявителя / | / | / | |||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегист- | подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||
Примечание.
В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии.
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16 августа 2017 года N 493-р