Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде предоставления гражданам, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, денежной компенсации расходов, фактически понесенных гражданами при приобретении технических средств реабилитации за свой счет (Уникальный реестровый номер 7800000010000001020) (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 19.08.2021 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.08.2021 N 2356-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

N

(фамилия, имя, отчество гражданина*)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс)

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

Заявление
о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации в виде слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующего аппарата, специальных средств при нарушениях функции выделения за свой счет

_______________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет технического средства реабилитации (далее - ТСР):

(наименование ТСР)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет N

.

_______________

Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов, а также специальных средств при нарушениях функции выделения, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет:

_______________

     При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, определенной Комитетом по здравоохранению для обеспечения предоставления лицам с ограниченными возможностями здоровья ТСР, содержащее информацию о нуждаемости гражданина в ТСР, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению.

4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма N 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге).

5. Копия регистрационного удостоверения на ТСР, сертификата соответствия (декларации соответствия) на ТСР.

6. Кассовый чек об оплате ТСР и (или) товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ТСР.

Предъявленные к заявлению документы, за исключением документов, подтверждающих приобретение ТСР самостоятельно за свой счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены.

С порядком предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет ознакомлен(а).

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистриро-
вано под N

подпись

расшиф-
ровка подписи