Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки в виде предоставления гражданам, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, денежной компенсации расходов, фактически понесенных гражданами при приобретении технических средств реабилитации за свой счет (Уникальный реестровый номер 7800000010000001020) (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 19.08.2021 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.08.2021 N 2356-р)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

N

(фамилия, имя, отчество гражданина*)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс)

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

Заявление
о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации за свой счет

_______________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР.

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет технического средства реабилитации (далее - ТСР):

(наименование ТСР)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет N

.

_______________

Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии и сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет:

_______________

     При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим ТСР.

4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма N 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге).

5. Направление администрации района на обеспечение лица с ограниченными возможностями здоровья ТСР с наличием отметки поставщика ТСР об ознакомлении лица с ограниченными возможностями здоровья с условиями обеспечения ТСР.

6. Копия регистрационного удостоверения на ТСР, сертификата соответствия (декларации соответствия) на ТСР.

7. Кассовый чек об оплате ТСР и (или) товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ТСР.

8. Договор на изготовление ТСР (в случае индивидуального изготовления ТСР).

9. Медицинский заказ на изготовление ТСР (в случае индивидуального изготовления ТСР).

10. Акт выполненных работ (в случае индивидуального изготовления ТСР).

Предъявленные к заявлению документы, за исключением документов, подтверждающих приобретение ТСР самостоятельно за свой счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены.

С порядком предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении ТСР за свой счет ознакомлен(а).

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистриро-
вано под N

подпись

расшиф-
ровка подписи