Медицинская карта для рассмотрения вопроса о нуждаемости ребенка-инвалида в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания при постоянном проживании | ||||||||||||||||||||||||
Полное наименование лечебного учреждения, выдавшего карту | ||||||||||||||||||||||||
ФИО гражданина (полностью) | ||||||||||||||||||||||||
дата рождения гражданина (чч.мм.гггг) | возраст | |||||||||||||||||||||||
Место постоянной регистрации гражданина: район | ||||||||||||||||||||||||
адрес | ||||||||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ - СПЕЦИАЛИСТОВ | ||||||||||||||||||||||||
Педиатр (развернутое заключение педиатра с указанием жалоб, анамнеза, объективного осмотра, тяжести состояния, способности к передвижению, получаемого и рекомендуемого | ||||||||||||||||||||||||
лечения) | ||||||||||||||||||||||||
Невропатолог | ||||||||||||||||||||||||
Дерматолог | ||||||||||||||||||||||||
Окулист | ||||||||||||||||||||||||
Психиатр (подробные сведения о психическом развитии ребенка и описание психического | ||||||||||||||||||||||||
статуса ребенка) | ||||||||||||||||||||||||
Фтизиатр (давностью не более 2-х месяцев) | ||||||||||||||||||||||||
Отоларинголог | ||||||||||||||||||||||||
Логопед | ||||||||||||||||||||||||
Психолог | ||||||||||||||||||||||||
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ | ||||||||||||||||||||||||
Кровь - анализ на антиген гепатита "В" и "С" | ||||||||||||||||||||||||
Кровь - анализ на RW | ||||||||||||||||||||||||
Кровь - Ф-50 | ||||||||||||||||||||||||
Кал - анализ на диз. группы (давностью не более 15 дней) | ||||||||||||||||||||||||
Мазок на (дифтерию) BL (давностью не более 15 дней) | ||||||||||||||||||||||||
Данные о прививках против дифтерии либо информация о медицинском отводе от прививки с | ||||||||||||||||||||||||
указанием причин отвода | ||||||||||||||||||||||||
Данные электрокардиограммы (ЭКГ) | ||||||||||||||||||||||||
Данные флюорографии | ||||||||||||||||||||||||
Заключительный диагноз | ||||||||||||||||||||||||
Информация о наличии у ребенка психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном стационарном учреждении социального обслуживания | ||||||||||||||||||||||||
Информация об отсутствии/наличии заболеваний, являющихся противопоказаниями к социальному обслуживанию в стационарной форме социального обслуживания, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н | ||||||||||||||||||||||||
Заключение о физическом состоянии ребенка: способности к передвижению | ||||||||||||||||||||||||
(передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, на кресле-коляске, находится на постельном режиме) | ||||||||||||||||||||||||
способности к самообслуживанию | ||||||||||||||||||||||||
(себя обслуживает полностью, частично, полностью себя не обслуживает) | ||||||||||||||||||||||||
Председатель ВКК: | ||||||||||||||||||||||||
Врачи: | ||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | года. | ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||