Медицинская карта для рассмотрения вопроса о нуждаемости гражданина (за исключением детей-инвалидов) в социальном обслуживании в стационарной форме социального обслуживания при постоянном проживании | ||||||||||||||||||||||||
Полное наименование лечебного учреждения, выдавшего карту | ||||||||||||||||||||||||
ФИО гражданина (полностью) | ||||||||||||||||||||||||
дата рождения гражданина (чч.мм.гггг) | возраст | |||||||||||||||||||||||
Место постоянной регистрации гражданина: район | ||||||||||||||||||||||||
адрес | ||||||||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ - СПЕЦИАЛИСТОВ | ||||||||||||||||||||||||
Терапевт (развернутое заключение терапевта с указанием жалоб, анамнеза, объективного осмотра, тяжести состояния, способности к передвижению, получаемого и рекомендуемого | ||||||||||||||||||||||||
лечения) | ||||||||||||||||||||||||
Невропатолог | ||||||||||||||||||||||||
Онколог | ||||||||||||||||||||||||
Хирург | ||||||||||||||||||||||||
Психиатр (развернутое заключение с подробным описанием психического статуса гражданина: состояние (степень снижения) интеллектуально-мнестической сферы, когнитивных функций; состояние эмоционально-волевой сферы; диагноз имеющегося психического заболевания; при диагнозе "шизофрения" - сведения о наличии или отсутствии сформированного дефекта личности (вне обострения психотической симптоматики); при диагнозе "эпилепсия" - сведения о частоте судорожных припадков (или эквивалентов) в месяц | ||||||||||||||||||||||||
Рекомендованный тип учреждения (дом-интернат общего типа или психоневрологический | ||||||||||||||||||||||||
интернат) | ||||||||||||||||||||||||
Фтизиатр (давностью не более 2-х месяцев) | ||||||||||||||||||||||||
Дерматолог | ||||||||||||||||||||||||
Гинеколог (для женщин) | ||||||||||||||||||||||||
Окулист (по показаниям) | ||||||||||||||||||||||||
Отоларинголог (по показаниям) | ||||||||||||||||||||||||
Эндокринолог (по показаниям) | ||||||||||||||||||||||||
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ | ||||||||||||||||||||||||
Кровь - анализ на антиген гепатита "В" и "С" | ||||||||||||||||||||||||
Кровь - анализ на RW | ||||||||||||||||||||||||
Кровь - Ф-50 | ||||||||||||||||||||||||
Кал - анализ на диз. группы (давностью не более 15 дней) | ||||||||||||||||||||||||
Мазок на (дифтерию) BL (давностью не более 15 дней) | ||||||||||||||||||||||||
Данные о прививках против дифтерии либо информация о медицинском отводе от прививки с | ||||||||||||||||||||||||
указанием причин отвода | ||||||||||||||||||||||||
Данные электрокардиограммы (ЭКГ) | ||||||||||||||||||||||||
Данные флюорографии | ||||||||||||||||||||||||
Заключительный диагноз | ||||||||||||||||||||||||
Информация об отсутствии/наличии оснований для постановки перед судом вопроса о | ||||||||||||||||||||||||
признании гражданина недееспособным | ||||||||||||||||||||||||
Информация об отсутствии/наличии заболеваний, являющихся противопоказаниями к социальному обслуживанию в стационарной форме социального обслуживания, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н | ||||||||||||||||||||||||
Заключение о физическом состоянии гражданина: способности к передвижению | ||||||||||||||||||||||||
(передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, на кресле-коляске, находится на постельном режиме) | ||||||||||||||||||||||||
способности к самообслуживанию | ||||||||||||||||||||||||
(себя обслуживает полностью, частично, полностью себя не обслуживает) | ||||||||||||||||||||||||
Председатель ВКК: | ||||||||||||||||||||||||
Врачи: | ||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | года. | ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||