Форма заявления о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями |
В Комитет по здравоохранению |
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями | |||||||||||||||||
(с изменениями на 11 февраля 2021 года) | |||||||||||||||||
Прошу предоставить меры социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями гражданину: | |||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||
Дата/месяц/год рождения | |||||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||||
Адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||
Ф.И.О. законного представителя гражданина | |||||||||||||||||
Паспорт законного представителя гражданина (для граждан в возрасте до 18 лет) | |||||||||||||||||
Доверенность законного представителя гражданина (для граждан в возрасте старше 18 лет) | |||||||||||||||||
О принятом решении прошу уведомить (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
По адресу фактического места жительства; | По электронной почте; | По телефону. | |||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы, подтверждающие право на предоставление мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки и их копии: | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность гражданина (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
паспорт гражданина РФ; | |||||||||||||||||
временное удостоверение личности, выданное на период его замены; | |||||||||||||||||
свидетельство о рождении. | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и лица без гражданства (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
паспорт иностранного гражданина; | |||||||||||||||||
иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина; | |||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность лица без гражданства; | |||||||||||||||||
разрешение на временное проживание; | |||||||||||||||||
вид на жительство; | |||||||||||||||||
иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства. | |||||||||||||||||
Документ, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
отметка в паспорте гражданина РФ о регистрации по месту жительства; | |||||||||||||||||
справка о регистрации по месту жительства гражданина (форма 9); | |||||||||||||||||
свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8); | |||||||||||||||||
решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге; | |||||||||||||||||
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Центр учета и социального обслуживания граждан РФ без определенного места жительства". | |||||||||||||||||
Документ, содержащий сведения о месте жительства иностранного гражданина, лица без гражданства, лица без определенного места жительства (для граждан, страдающих туберкулезом) (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
документы, подтверждающие право пользования жилым помещением; | |||||||||||||||||
справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства". | |||||||||||||||||
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма N 027/у). | |||||||||||||||||
Документы, подтверждающие, что ребенок является членом многодетной семьи (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
свидетельство многодетной семьи в Санкт-Петербурге; | |||||||||||||||||
документы, подтверждающие, наличие в семье детей (в случае отсутствия свидетельства многодетной семьи): Свидетельство о рождении ребенка (детей); | |||||||||||||||||
акт органов опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки или попечительства; свидетельство об усыновлении; свидетельство о рождении ребенка, выданное консульским учреждением РФ за пределами территории РФ: документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный и удостоверенный штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства; документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства; свидетельство об установлении отцовства; свидетельство о регистрации (расторжении) брака. | |||||||||||||||||
Документ, содержащий сведения о лицах, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
удостоверение ветерана Великой Отечественной войны единого образца; | |||||||||||||||||
удостоверение о праве на льготы. | |||||||||||||||||
Документ, содержащий сведения о лицах, подвергшихся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированных, и лицах, пострадавших от политических репрессий (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
свидетельство о праве на льготы единого образца; | |||||||||||||||||
документ, подтверждающий реабилитацию гражданина; | |||||||||||||||||
справка о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий. | |||||||||||||||||
Документы, подтверждающие, что гражданин является получателем пенсии в соответствии с действующим законодательством (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
пенсионное удостоверение; | |||||||||||||||||
справка о получении пенсии, выдаваемая органами, назначившими пенсию; | |||||||||||||||||
справка о выплате ежемесячного пожизненного содержания судье. | |||||||||||||||||
Документ, содержащий сведения о награждении знаком "Почетный донор СССР", "Почетный донор России" (выбрать или подчеркнуть нужное): | |||||||||||||||||
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР"; | |||||||||||||||||
удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России". | |||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Не возражаю против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах. Я согласен (согласна) на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 22.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами и медицинскими изделиями | |||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"