N п/п | Наименование услуги и формы социального обслуживания | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг: | ||
(указываются необходимые условия, | ||
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы | ||
. | ||
социального обслуживания) |
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения | Получатель | Отметка о выполнении |
_______________ Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей. Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины). |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен | ||
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) | (расшифровка подписи) | |
_______________ Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись. | ||
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы | ||
(должность лица, подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. |