Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по принятию решения о признании гражданина, имеющего место жительства или место пребывания на территории соответствующего района Санкт-Петербурга, нуждающимся в социальном обслуживании в случаях, установленных Правительством Санкт-Петербурга, и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг в случаях, установленных Правительством Санкт-Петербурга (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 01.07.2019 N 405-р)

(наименование органа, уполномоченного на принятие решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

НАПРАВЛЕНИЕ
на получение срочных социальных услуг

N

(дата)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства (пребывания) или места фактического проживания:

почтовый индекс

город

улица

дом

корпус

квартира

телефон

5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих

документов, наименование выдавшего органа

6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим обстоятельствам;

7. Перечень срочных социальных услуг:

8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

Лицо, уполномоченное на подписание направления на
получение срочных социальных услуг

(должность лица)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.