О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 17.01.2013 N 06-р (утратило силу с 06.04.2023 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 05.04.2023 N 579-р)

Заявление принято:

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

N

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о постановке на учет с целью предоставления земельного участка для дачного строительства

Прошу поставить меня на учет с целью предоставления земельного участка для дачного строительства в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга).

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (отметить наличие в [ ]):

Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации и членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выданное на период оформления паспорта);

[ ] Свидетельства о рождении детей в возрасте до 18 лет;

[ ] Свидетельство о браке гражданина с матерью (отцом) пасынка, падчерицы гражданина (в отношении пасынков, падчериц);

[ ] Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

Решение суда об усыновлении (при наличии);

[ ] Свидетельство об усыновлении (в случае усыновления ребенка в возрасте до шести месяцев);

[ ] Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина и членов его семьи в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства (форма 9) либо решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге) (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге);

Документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина).

Сообщаю, что земельных участков для индивидуального жилищного или дачного строительства, или садоводства в собственности не имею.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С Законом Санкт-Петербурга и Порядком ведения учета граждан Российской Федерации, имеющих трех и более детей, в качестве нуждающихся в земельных участках для дачного строительства, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а).

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

"

"

20

года

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи