О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 12 декабря 2012 г. N 713-ПП

Заполняется заявителем только в электронном виде (сведения о заявителе заполняются по данным, предусмотренным Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей")

Наименование заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

ИНН заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

Корреспон-
дентский счет

Расчетный счет

Прошу внести изменения в разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Разрешение N

от

(номер разрешения)

(дата "от")

Изменения в части:

(владельца рекламной конструкции, технологической характеристики рекламной конструкции - необходимое указать)

Сведения о договоре переуступки права на рекламную конструкцию: (заполняется в случае внесения изменения в части владельца рекламной конструкции)

N договора (дополнительного соглашения)

Начало действия

Заполняется в случае установки рекламной конструкции не на имуществе города Москвы, при внесении изменения в Разрешение, ранее оформленное на лицо, обладающее имущественным правом на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция:

Сведения о Договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Номер

Дата

Дата начала

Срок действия

заключения

действия

(лет)

Сведения об имущественных правах на здание, строение, сооружение,

Дата

Регистраци-

онный номер

объект незавершенного строительства, земельный участок, к которому присоединяется конструкция (указать вид документа, сокращенное

Кадастровый номер/ условный кадастровый

наименование владельца такого имущества, его ИНН)

номер

Сведения об изменении технологии смены изображения на информационном поле рекламной

конструкции: (заполняется в случае внесения изменения в технологическую характеристику рекламной конструкции)

Сторона

Было

Стало

Дата начала действия

Срок действия

Контактный

доверенности

телефон

Владение рекламной конструкцией подтверждаю.

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной копии документа

вручить лично

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Информацию о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (сообщения, уведомления)

представить по телефону (необходимо указать номер телефона)

Прошу информировать меня о поступлении сведений о приостановлении государственной услуги, возобновлении предоставления государственной услуги, конечном результате предоставления государственной услуги в "личный кабинет" подсистемы Портала государственных и муниципальных услуг

(функций) города Москвы

(указывается номер телефона для информирования по телефону)

(указывается при желании получения соответствующей информации).