О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 12 декабря 2012 г. N 713-ПП

Заполняется заявителем (сведения о заявителе заполняются по данным, предусмотренным Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей")

Наименование заявителя (с указанием организационно-правовой формы - полностью)

ИНН заявителя

КПП

ОГРН/ ОГРНИП

Код по ОКПО

Телефон

Факс

Адрес юридический

Адрес почтовый

Ф.И.О. руководителя

Реквизиты банка:

Наименование

ИНН

БИК

КПП

Корреспон-
дентский счет

Расчетный счет

Прошу предоставить государственную услугу "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции" в отношении рекламной конструкции

с номером Разрешения:

(номер разрешения, дата "от")

установленной по адресу:

Администра-
тивный округ

Район

Поселение

Деревня/поселок и т.д.

Улица

Стр.

Дом

Корп.

Дополнение к адресу

Документы (информация, сведения, данные), необходимые для получения государственной услуги прилагаются.

Представитель заявителя, действующий на основании доверенности (Ф.И.О. представителя)

Дата начала действия

Срок действия

Контактный телефон

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронной копии документа

вручить лично

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу:

представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Прошу информировать меня о поступлении сведений о конечном результате предоставления государственной услуги в "личный кабинет" подсистемы Портала государственных и муниципальных услуг

(функций) города Москвы

(указывается номер телефона для информирования по телефону)

(указывается при желании получения соответствующей информации).