Действующий

О совершенствовании системы профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников эпидемиологически значимых профессий (с изменениями на 28 декабря 2017 года)

Приложение N 5
к приказу ФБУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве"
от 20 октября 2016 года N 244

Форма заявки

(для физических лиц)

на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве"


Прошу Вас заключить договор на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации
	,
(фамилия, имя, отчество)


"__" _________ 19__ г.р., адрес регистрации
								,

адрес фактического проживания
								,

Гражданство

СНИЛС (для граждан РФ)

Патент (для иностранных граждан)

Вид деятельности

Место работы

Должность

С условиями проведения профессиональной гигиенической подготовки ознакомлен, с обработкой моих персональных данных согласен

Форма заявки

(для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей)

на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве"


Прошу Вас заключить договор на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации
работникам
(полное наименование организации, предприятия)
в соответствии с прилагаемым списком.
Адрес организации, предприятия


Вид деятельности

Банковские реквизиты




Список работников прилагается на ___ стр.

Подпись руководителя			/
				(расшифровка подписи)
		МП
Дата "__" ___________ 20__ г.
Список работников
	(наименование организации, предприятия)
для прохождения профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

________________

* СНИЛС - для граждан Российской Федерации.

Патент (номер, дата выдачи) - для иностранных граждан, лиц без гражданства.