В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||
Ф. | |||||||||||||||||||
И. | |||||||||||||||||||
О. | |||||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на | |||||||||||||||||||
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на | |||||||||||||||||||
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | |||||||||||||||||||
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где | |||||||||||||||||||
оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | |||||||||||||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из | |||||||||||||||||||
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет | |||||||||||||||||||
на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на | |||||||||||||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся | |||||||||||||||||||
в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; | |||||||||||||||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в | |||||||||||||||||||
возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||||||||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием | |||||||||||||||||||
целиакия; | |||||||||||||||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом | |||||||||||||||||||
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | |||||||||||||||||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | |||||||||||||||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и | |||||||||||||||||||
воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию; | |||||||||||||||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или | |||||||||||||||||||
последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет | |||||||||||||||||||
(нужное отметить) | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||||
6. | |||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||
Сообщаю, что: | |||||||||||||||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | |||||||||||||||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | |||||||||||||||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | |||||||||||||||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | |||||||||||||||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | |||||||||||||||||||
(указать: находятся или не находятся) | |||||||||||||||||||
В браке | |||||||||||||||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||||||||||||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) или изменение их размеров, обязуюсь | |||||||||||||||||||
письменно сообщить в администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | |||||||||||||||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, | |||||||||||||||||||
имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | |||||||||||||||||||
приостановлением выплаты, т.е. в | . | ||||||||||||||||||
(указать месяц, год) | |||||||||||||||||||
Состав семьи: | |||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | ||||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
прошу перечислять | ||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||
Заявляю, что за период с | " | " | 20 | года по | ||||||||||||
" | " | 20 | года доход моей семьи, состоящей из: | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах | Сумма дохода (руб., коп.) |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп., удерживаемые | ||||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||
(заполняется специалистом) | |||||||||||||||||||||||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации*: | |||||||||||||||||||||||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||
на детей: | |||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||
_______________ * Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | |||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||
(должность лица, приняв- | (дата) | зарегистри- | подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||