Примерная форма доверенности
ДОВЕРЕННОСТЬ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | " | " | г. рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированный(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящей доверенностью уполномочиваю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | " | " | г. рождения, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт серии | N | , выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | г., зарегистрированного(ую) по адресу: | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ую) по адресу: | , в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целях получения государственной услуги | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование государственной услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быть моим представителем в администрации | района г.Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность выдана сроком на | месяца(ев). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образец подписи доверенного лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью) | (Подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (подпись) |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"