Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (утратил силу с 10.11.2019 на основании приказа Минтруда России от 01.08.2019 N 552н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

     1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

гражданство

,

     проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

     проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства

,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

В настоящее время:

работаю,

не работаю

(сделать отметку в соответствующем)

квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

адрес места нахождения организации

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 04 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории (делается отметка в соответствующем квадрате):

лишением соответствующих государственных наград и званий;

выходом из гражданства Российской Федерации;

отказом от дополнительного материального обеспечения для назначения дополнительного

материального обеспечения по другому основанию.

4. Я предупрежден:

     а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;

     б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

     в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

     г)

(иное)

     5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п

Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною

документов, на адрес электронной почты

;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем

передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина

(его представителя)

.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)